Hereditární hemoragická teleangiektázie

Definice a klasifikace

Synonymem morbus Rendu-Osler-Weber je označována vrozená choroba s autozomálně dominantním typem dědičnosti. Charakteristická je postupná tvorba teleangiektazií, které mohou postihovat kůži, slizniční povrchy, plíce, mozek, trávicí trubici a játra. Onemocnění lze kategorizovat na základě četnosti a intenzity krvácení z nosu dle tzv. ESS skóre (Epistaxis Severity Score) na formu mírnou (ESS 1–4), středně těžkou (ESS 4–7) a těžkou (ESS 7–10).

Epidemiologie

Jedná se o poměrně časté onemocnění s udávanou prevalencí kolem 1 případu na 5–10 000 obyvatel. Mezi pacienty však existují velké rozdíly v klinických projevech, kdy u některých postižených může docházet jen k mírnému a občasnému krvácení z nosu, zatímco u jiných se tyto obtíže vyskytují každý den a v daleko větší míře. Výskyt pacientů s těžkou formou nemoci, kteří vyžadují léčbu antiangiogenními preparáty, je tedy podstatně nižší.

Obr. 1. Drobné červené teleangiektázie velikosti maximálně několika milimetrů jsou typickým projevem Rendu-Osler-Weberovy choroby.

Obr. 2. Teleangiektázie mohou vznikat kdekoliv na tělesném povrchu, často je lze spatřit na špičkách prstů.

Obr. 3. Vzácností není ani lokalizace na sliznicích, jak zde demonstrujeme ukázkou postižení jazyka.

Obr. 4. Jaterní léze ve formě arterio–venózních malformací lze dobře znázornit pomocí ultrasonografie (vlevo) nebo CT vyšetření (vpravo).

Obr. 5. Diagnostika hereditární hemoragické teleangiektázie se opírá o klinická diagnostická kritéria z roku 2000. Diagnóza je jednoznačná, jsou-li přítomny alespoň tři znaky, a pravděpodobná, jsou-li přítomny znaky dva. Naopak je nepravděpodobná při naplnění pouze jednoho kritéria. Důležitou diferenciální diagnostickou příčinu obtíží představuje von Willebrandova choroba, autozomálně dominantně dědičné onemocnění, které se rovněž může projevovat epistaxemi a kožními, slizničními i gastrointestiálními teleangiektaziemi.

Etiologie a patogeneze

Rozvoj hereditární hemoragické teleangiektazie je vázán na přítomnost dědičné poruchy genetické informace, nejčastěji mutace v genu pro endoglin (HHT1) nebo pro ACVRLK1 (HHT2). Teleangiektazie vznikají z dilatovaných postkapilárních venul, které se rozšiřují a anastomozují se sousedícími arteriolami. Následkem toho krevní tok neteče přes kapiláry, ale přímo přes nově vytvořenou arteriovenózní komunikaci.

Klinické příznaky

Prvním příznakem nemoci obvykle bývá epistaxe. První ataky epistaxe přicházejí u postižených osob zpravidla po 12. roce života a ve 40 letech již trpí epistaxí všichni postižení. Interval od první epistaxe do výsevu viditelných teleangiektazií v obličeji, v ústech a na končetinách se pohybuje mezi 5–30 roky. Arteriovenózní malformace postihují individuálně v různé míře všechny orgány. Plicní parenchym bývá postižen u 33 % pacientů, trávicí trubice u 44 % a játra u 17 % nemocných. Postižení mozku bývá diagnostikováno až u 15–23 % nemocných (obr. 1–3).

Nálezy na zobrazovacích modalitách

Zatímco teleangiektazie na kůži a v dutině ústní jsou většinou dobře viditelné, k ověření slizničního postižení v oblasti gastrointestinálního traktu využíváme metody endoskopické. V detekci jaterních arterio–venózních malformací našla uplatnění ultrasonografie, výpočetní tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR) zacílená na oblast horní části břicha. CT hrudníku a MR mozku pak řadíme mezi další standardně prováděná vyšetření u pacientů s uvedenou diagnózou (obr. 4).

Laboratorní nálezy

Nejčastějším nálezem je sideropenická anémie, tedy chudokrevnost způsobená dlouhodobými ztrátami krve, které organizmus již není schopen sám kompenzovat. Závažnost anémie se liší dle tíže onemocnění, v některých případech si může vynutit podání krevní transfúze. Kromě krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem leukocytů patří mezi nezbytná vstupní vyšetření rovněž podrobné zhodnocení koagulačních parametrů, neboť případná porucha srážlivosti by mohla ještě dále zhoršit krvácivé projevy spjaté s touto chorobou.

Diagnostika

Diagnostika hereditární hemoragické teleangiektázie se řídí tzv. Curaçao kritériemi zahrnujícími údaje o epistaxi, teleangiektaziích, viscerálních příznacích a rodinné anamnéze. Lze je využít pro většinu případů onemocnění. Curaçao je ostrov v jižním Karibském moři, který osídluje populace s vysokou prevalencí hereditární hemoragické teleangiektázie (1/1300). Doplňkové genetické testování nabývá na významu u potenciálně nepostižených rodinných příslušníků, u nichž nelze vyloučit nemoc jen na základě klinických nálezů (obr. 5).

Léčba

Léčebné postupy se odvíjejí od tíže onemocnění. V první fázi, kdy dominují ztráty krve epistaxí, hraje rozhodující roli léčba lokální, tedy nosní tamponáda, elektrokauterizace, laserová koagulace, embolizace zásobující artérie, použití tkáňového lepidla a další. Snížení krevních ztrát lze alespoň částečně docílit také systémově podávanými léky, jako jsou venofarmaka (rutin, kyselina askorbová), hemostyptika (etamsylát) či antifibrinolytika (kyselina aminometylbenzoová, kyselina tranexamová). Za předpokladu, že epistaxe či krevní ztráty zažívacím traktem způsobí anémii, zahajujeme perorální nebo intravenózní substituci preparáty železa. U pacientů vyžadujících opakované transfúze mnohdy ani kombinovaná léčba nedosahuje požadovaného účinku. V takových případech jsme nuceni přistoupit k dalším modalitám. Hormonoterapie sice vykazuje u pacientů jistou aktivitu, popisované nežádoucí účinky však její pozici v našem armamentariu výrazně oslabují. Zřejmě nejmodernější přípravky pocházejí ze skupiny tzv. antiangiogenně působících látek. Na našem pracovišti máme výborné zkušenosti především s bevacizumabem, který je možno podat jak systémově nitrožilní infúzí, tak i topicky cestou nosního spreje.

Sledování pacientů a prognóza

Sledování pacientů i prognóza jsou dány stádiem onemocnění a z něj vyplývajícími komplikacemi při postižení vnitřních orgánů. Všichni pacienti by měli alespoň jednou ročně absolvovat návštěvu u lékaře. Prohlídka je nejen klinickým vyšetřením, ale zahrnuje rovněž test na okultní krvácení do stolice a krevní odběry s cílem zhodnotit míru anémie a sideropenie. Důležitou součást celkového zhodnocení stavu onemocnění představuje dále měření saturace arteriální krve kyslíkem pro včasnou detekci plicních arterio–venózních malformací. Na základě výsledků uvedených vyšetření pak může být pacient odeslán na některé další specializované metody (echokardiografie, CT, MR).

Literatura

Adam Z, Chlupová G, Neumann A, Jakubcová B, Simonides J, Adamová Z, König J, Krupa P, Szturz P, Pour L, Krejčí M, Hájek R, Král Z, Mayer J. Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica – syndrom Osler-Weber-Rendu. Popis případu a zkušeností s léčbou. Vnitř Lék. 2012; 58: 477-489.