Multicentrická Castlemanova choroba

Obr. 1. Histologický nález u plazmocelulární Castlemanovy choroby, která je nejčastější variantou multisystémového typu onemocnění. Barvení dle Giemsy-Romanowského (A), imunohistochemické barvení s protilátkou proti lehkým řetězcům kappa (B) a lambda (C).

Obr. 2. Vaskulitida na prstech horních a dolních končetin není sice typickým nálezem, při jejím výskytu bychom však měli zohlednit možnost postižení nejen kůže, ale i dalších orgánu. U tohoto pacienta byla zřejmě příčinou opakovaných cévních mozkových příhod.

Obr. 3. Přehled sumovaných obrazů (MIP) rozložení radiofarmaka fluorodeoxyglukózy v trupu u třech pacientů s Castlemanovou chorobou. Na základě počtu patologických ložisek při vizuálním zhodnocení PET/CT vyšetření rozlišíme unicentrickou od multicentrické formy, míra metabolické aktivity v podobě odstínu dané léze pak může sloužit jednak pro výběr vhodného místa k bioptické verifikaci, tak i pro sledování léčebné odpovědi.

Obr. 4. CT, fúzní PET/CT a PET axiální řezy nad úrovní stropu levého acetabula ukazující léčebnýefekt režimu s thalidomidem a monoterapie lenalidomidem.

Obr. 5. Elektroforéza a imunofixace séra a moči u dvou pacientů s multicentrickou Castlemanovou chorobou ukázala proteinurii a hypergamaglobulinémii (u pacienta nahoře polyklonální, u druhého pacienta však monoklonální).

Obr. 6. Stanovení správné diagnózy Castlemanovy choroby je tak nakonec průsečíkem klinického vyšetření, laboratorních dat, nálezu ze zobrazovacích modalit a histopatologického vyšetření.

Obr. 7. Regrese rozsáhlého paketu uzlin před srdcem nad bránicí (označeno červenou šipkou) u pacienta s multicentrickou Castlemanovou chorobou po léčbě režimem s thalidomidem.

Obr. 8. Při léčbě lenalidomidem došlo u pacienta s multicentrickou Castlemanovou chorobou k postupnému poklesu akumulace radiofarmaka v patologické lézi až pod hranici detekce. Ve druhém případu pak léčba režimem s thalidomidem vedla k prudkému poklesu metabolické aktivity uzlinového paketu již po aplikaci prvního cyklu.

Epidemiologie

Odhadovaný počet případů Castlemanovy choroby v USA sahá od 30 000 ke 100 000 postižených s vypočtenou roční incidencí 2,1 / 100 000 osob. Podle dostupných literárních údajů postihuje Castlemanova choroba více muže než ženy. Obdobná demografická data pro Českou republiku zatím nejsou dostupná.

Etiologie a patogeneze

Stěžejní roli v patofyziologii Castlemanovy choroby hraje dysregulace cytokinové sítě. Jako klíčový byl v této souvislosti označen interleukin-6, který stimuluje proliferaci a vyzrávání B buněk a dále podněcuje novotvorbu cév cestou vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF).

Úzký vztah k rozvoji multicentrické Castlemanovy choroby, a to zejména u HIV (human immunodeficiency virus – virus lidského imunodeficitu) pozitivních pacientů, má rovněž lidský herpesvirus 8 (human herpes virus type 8 – HHV-8, někdy označovaný jako herpesvirus Kaposiho sarkomu). Infekce oběma těmito virusy se mohou u pacientů s multicentrickou Castlemanovou chorobou vyskytovat nezávisle na sobě a jejich přítomnost často vede k rozvoji plazmablastické histologické varianty vyznačující se velmi agresivním průběhem.

Klinické příznaky

U multicentrické Castlemanovy choroby je nejčastějším celkovým příznakem horečka, asi polovina nemocných si stěžuje na hubnutí a noční poty. Pacienti mají často i další systémové projevy zahrnující únavnost či nechutenství.

Nálezy na zobrazovacích modalitách

Zobrazovací diagnostické vyšetření ukáže generalizovanou lymfadenopatii, často se vyskytuje hepatomegálie a splenomegálie. Na našem pracovišti dáváme přednost hybridnímu zobrazování pozitronovou emisní tomografií (PET) v kombinaci se současně snímanými celotělovými skeny výpočetní tomografie (CT), tzv. PET/CT vyšetření, které je cenné jak v rámci vstupního zhodnocení k rozlišení unicentrické od multicentrické Castlemanovy choroby, tak i pro sledování léčebné odpovědi.

Laboratorní nálezy

U většiny nemocných s multicentrickou Castlemanovou chorobou bývá nalézána zvýšená sedimentace erytrocytů, často také elevace dalších zánětlivých parametrů (zejména C-reaktivního proteinu) a transamináz. Dále zjišťujeme anémii, trombocytopenii, hypoalbuminémii, hypocholesterolémii a u plazmocelulární varianty pak hypergamaglobulinémii, a to jak polyklonální, tak i monoklonální.

Diagnostika

Diagnostika Castlemanovy choroby je sice založena na histopatologickém nálezu, ten ale v případě plazmocelulární varianty není zcela specifický. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit B lymfomy, vzácné plazmocytomy, reaktivní lymfadenopatie asociované s infekcí, autoimunitní choroby, jako je revmatoidní artritida, nebo reaktivní lymfadenopatie asociované s jinými imunodeficity. Ze zobrazovacích vyšetření dáváme na našem pracovišti přednost tzv. PET/CT vyšetření.

Léčba

Doporučení k léčbě multicentrické Castlemanovy choroby lze jen obtížně formulovat, neboť neexistuje žádná standardní terapie. Literatura je z velké míry tvořena popisy jednotlivých případů a malých souborů a až na výjimky nejsou k dispozici výsledky randomizovaných prospektivních studií. Na našem pracovišti dáváme v první linie přednost léku ze skupiny imunomodulačních látek (thalidomid). Alternativou u CD20 pozitivních pacientů je použití monoklonální protilátky rituximabu. O schválení podání těchto léků však rozhoduje příslušná zdravotní pojišťovna.

Sledování pacientů a prognóza

Prognóza multicentrické Castlemanovy choroby je bez léčby špatná. Jako negativní prognostické faktory byly označeny: plazmocelulární a plazmablastická varianta, HIV a HHV-8 pozitivita, věk nad 60 let a přítomnost splenomegalie. Multicentrická Castlemanova choroba bývá dále často doprovázena imunodeficiencí, sekundární amyloidózou, neuropatií a kožními lézemi. Sledování pacientů je podrobnější než v případech unicentrické formy a kromě zobrazovacích diagnostických metod zahrnuje i kontroly krevního obrazu, jaterních testů a zánětlivých parametrů (zejména C-reaktivního proteinu).

Literatura

Tuzemské časopisy

Zahraniční časopisy